Loi relative aux soins psychiatriques

Les principales conséquences pour les services d’urgence de la nouvelle loi relative aux soins psychiatriques en vigueur au 1^er août 2011.

Dr Patrick Hertgen
Le 24 juillet 2011

La loi n° 2011-803 du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge relative aux soins psychiatrique, complétée par les décrets n° 2011-846 du 18 juillet 2011 relatif à la procédure judiciaire de main levée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques et n° 2011-847 du 18 juillet 2011 relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l’objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge, entrent en vigueur le 1^er août 2011.

Ces nouvelles dispositions entrainent quelques modifications dans la prise en charge des patients psychiatriques par les services d’urgence.

Les huit points principaux de la loi :

1. Une mesure de contrainte pourra intervenir en l’absence de tiers demandeur s’il existe un péril imminent pour la santé du patient ;
2. Une alternative à l’hospitalisation peut être prononcée : le programme de soins. Ce n’est plus l’hospitalisation qui est alors imposée mais les soins (hospitalisation partielle, consultation, ateliers...) ;
3. Une période initiale de soins et d’observation de 72 heures est instituée dont les premières 24 heures sont destinées à effectuer un examen somatique complet et un premier examen psychiatrique ;
4. Un contrôle de ces mesures est effectué par le juge des libertés et de la détention (JLD) au plus tard 15 jours après l’admission ou la réintégration (puis au moins tous les 6 mois) ;
5. Des mesures spécifiques sont instituées pour les irresponsables pénaux et les patients hospitalisés en unité pour malades difficiles lors de la sortie d’hospitalisation complète ;
6. En cas de désaccord entre le préfet et le psychiatre de l’établissement, l’avis d’un 2^e psychiatre et la saisine du JLD sont systématiques ;
7. Les droits des patients sont renforcés avec une meilleure information sur leurs droits et voies de recours, un recueil des informations des patients sur les décisions les concernant, et des sorties de courte durée (moins de 12 heures) plus faciles ;
8. L’organisation territoriale est précisée avec notamment un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques comprenant l’organisation des moyens de transport, mis en place par l’ARS sur chaque territoire de santé et impliquant les établissements de santé, les SAMU, les SDIS, les services de police et de gendarmerie, les transporteurs sanitaires et les groupements de psychiatres libéraux.

Ce qui ne change pas :

• Il existe toujours deux modalités de soins psychiatriques sans le consentement :
  • Une mesure de nature médicale, prise par le directeur de l’établissement de santé sur avis médical, lorsque :
    • Les troubles mentaux de la personne rendent impossible son consentement,
    • L’état mental de la personne impose des soins immédiats assortis d’une surveillance constante en milieu hospitalier ;
  • Une mesure de nature administrative, prise par le préfet (le préfet de police à Paris) sur avis médical, lorsque :
    • Les troubles mentaux de la personne nécessitent des soins,
    • Ces troubles compromettent la sûreté des personnes ou portent gravement atteinte à l’ordre public,
    • Une mesure d’urgence est prise à titre provisoire par le maire (un commissaire de police à Paris) en cas de danger imminent pour la sûreté des personnes ;
• Les mesures de contrainte sont toujours soumises à des avis médicaux formalisés par des certificats médicaux circonstanciés ;
• Les contraintes exercées sur le patient et les restrictions apportées à ses libertés individuelles doivent toujours demeurer nécessaires et proportionnées à l’état mental du patient et aux traitements requis.

Ce qui change en pratique pour les services d’urgence :

L’ancienne hospitalisation sur demande d’un tiers (HDT)

• La mesure s’intitule désormais : soins psychiatriques sur demande d’un tiers ou en cas de péril imminent (SPDTPI) ;

• La qualité du tiers habilité à prononcer cette demande est précisée :
  • Un membre de la famille du malade,
    ou
  • Une personne justifiant de l’existence de relations avec le malade antérieure à la demande de soins et lui donnant qualité à agir pour celui-ci (dont le tuteur ou le curateur s’il satisfont à ces conditions) à l’exception des personnels soignants qui exercent dans l’établissement d’accueil ;

• En cas de péril imminent pour la santé du patient, et dans l’impossibilité d’obtenir la demande d’un tiers, les SPDTPI peuvent être prononcés en l’absence d’un tiers ;

• A l’admission, ces soins commencent sous la forme d’une hospitalisation complète correspondant à une période de soins et d’observation d’une durée de 72h au maximum ;

• Le certificat médical pour les SPDTPI comporte les éléments suivants :
  • L’identité du médecin rédacteur et de l’établissement d’exercice ;
  • L’identité du patient examiné ;
  • La date de l’examen du patient ;
  • La description circonstanciée de l’état mental du patient et des caractéristiques de sa maladie ;
  • La mention de troubles mentaux rendant impossible le consentement ;
  • La nécessité de soins immédiats assortis soit d’une surveillance médicale constante justifiant une hospitalisation complète, soit d’une surveillance médicale régulière justifiant une prise en charge mentionnée au 2° de l’article L. 3211-2-1 du code de la santé publique ;
  • La mention de l’article L3212-1 II 1° du code de la santé publique lorsque la mesure est prise sur la demande d’un tiers ;
  • La constatation d’un péril imminent pour la santé du patient et la mention de l’article L3212-1 II 2° du code de la santé publique lorsqu’il est impossible d’obtenir une demande d’un tiers.

L’ancienne hospitalisation d’office (HO)

• L’ancienne HO s’intitule désormais : soins psychiatriques sur décision du représentant de l’état (SPDRE) ;

• A l’admission, ces soins prennent la forme d’une hospitalisation complète comportant une période de soins et d’observation d’une durée de 72h au maximum ;

• Le certificat médical pour la SPDRE comporte les éléments suivants :
  • L’identité du médecin rédacteur et de l’établissement d’exercice ;
  • L’identité du patient examiné ;
  • La date de l’examen du patient ;
  • La description circonstanciée des signes observés ;
  • La mention de troubles mentaux nécessitant des soins ;
  • La constatation que ces troubles mentaux compromettent la sûreté des personnes ou portent atteinte, de façon grave, à l’ordre public ;
  • La mention de l’article L3213-1 du code de la santé publique lorsque la mesure est prise par le préfet (ou le préfet de police à Paris) ;
  • La constatation d’un danger imminent pour la sûreté des personnes et la mention de l’article L3213-2 du code de la santé publique lorsque la mesure est prise à titre provisoire par le maire (ou le commissaire de police à Paris).

La période initiale de soins et d’observation

Le code de la santé publique introduit une période initiale de soins et d’observation pour chacune des deux natures de soins psychiatriques sans le consentement. Cette période correspond à une hospitalisation complète, même si les soins psychiatriques peuvent ultérieurement prendre une autre forme.

Durant cette période la loi dispose que, dans les 24 heures suivant l’admission, un médecin réalise un examen somatique complet du patient et qu’un psychiatre de l’établissement d’accueil établit un certificat médical constatant son état mental et confirmant ou non la nécessité de maintenir les soins psychiatriques sans le consentement. Ce psychiatre ne peut être l’auteur du ou des certificats médicaux sur la base desquels la mesure de soins sans le consentement a été prononcée.

Lorsque le patient faisant l’objet de soins psychiatriques sans le consentement est admis en urgence dans un établissement qui n’exerce pas les missions de service public psychiatrique, il est transféré vers un tel établissement dans un délai correspondant à son état et au plus tard 48h après son admission.

Un nouveau certificat médical d’un psychiatre est établit, dans les même conditions que celui les 24 premières heures, dans les 72h suivant l’admission.

Les libertés fondamentales du patient

Lorsqu'une personne atteinte de troubles mentaux fait l'objet de soins psychiatriques sans le consentement ou est transportée en vue de ces soins, les restrictions à l'exercice de ses libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires et proportionnées à son état mental et à la mise en œuvre du traitement requis. En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée.

L’avis du patient doit être recherché et pris en considération dans toute la mesure du possible. En tout état de cause il dispose du droit :

1. de communiquer avec le représentant de l'Etat dans le département ou son représentant, le directeur général de l'agence régionale de santé ou son représentant, le juge du tribunal d'instance, le président du tribunal de grande instance ou son délégué, le maire de la commune ou son représentant et le procureur de la République dans le ressort duquel est situé l'établissement ;
2. de saisir la commission départementale des hospitalisations psychiatriques et, lorsqu’il est hospitalisé, la commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ;
3. de prendre conseil d’un médecin ou d’un avocat de son choix ;
4. de porter à la connaissance du Contrôleur général des lieux de privation de liberté des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence ;
5. d'émettre ou de recevoir des courriers ;
6. de consulter le règlement intérieur de l'établissement et de recevoir les explications qui s'y rapportent ;
7. d'exercer son droit de vote ;
8. de se livrer aux activités religieuses ou philosophiques de son choix.