Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3) – CRASH-3 collaborators – The Lancet 2019 1

 

Cette étude fait suite à l’étude CRASH-2 2 qui a démontré l’indication de l’acide tranexamique (agent antifibrinolytique) chez le patient présentant un saignement extra-crânien traumatique prouvé ou suspecté. L’EXACYL réduisait les saignements chirurgicaux et la mortalité chez ces patients si l’administration était réalisée dans les 3h suivant le traumatisme. L’usage en pré-hospitalier s’est très vite généralisé compte tenu de ces données.

L’étude CRASH-2 excluait les patients souffrant d’un traumatisme crânien isolé (TCI). Or, les saignements intracrâniens secondaires sont fréquents après une lésion cérébrale traumatique primaire. Une augmentation de la fibrinolyse est souvent observée chez les patients atteints de TCI et prédit l’expansion secondaire des hémorragies intracrâniennes.

 

Les auteurs ont réalisé un essai randomisé contrôlé par placebo dans 175 hôpitaux de 29 pays. Les adultes victimes d’un TBI dans les 8h précédant leur admission (ramené à 3h en cours d’essai), avec un score de Glasgow (GCS) < 13 ou un saignement intracrânien au scanner, et aucun saignement extra-crânien majeur étaient éligibles. Les patients étaient randomisés en 2 groupes : acide tranexamique (TXA) (dose de charge 1 g pendant 10 min, puis perfusion de 1 g sur 8 h) ou placebo (CTRL). Le critère de jugement principal était la mortalité attribuable au TCI dans les 28 jours suivant la blessure chez les patients traités dans les 3h. Considérant leur mortalité très élevée, une analyse excluant les patients avec un GCS à 3 et des pupilles aréactives bilatérales d’emblée était prévue.

 

Résultats :

12 737 patients atteints de TCI ont été inclus, dont 9202 (72,2%) ont été traités dans les 3 heures suivant la lésion. La mortalité à 28j attribuable au TCI était similaire dans les 2 groupes (RR 0,94 [IC 95% 0,86-1,02]). Cependant, lors de l’analyse pré-spécifiée excluant les patients présentant un pronostic catastrophique (GCS à 3 et pupilles aréactives bilatérales), la mortalité secondaire au TCI à 28j est significativement plus faible dans le groupe TXA (12,5% VS 14,0% dans le groupe CTRL ; RR 0,89 [IC 95% 0,80-1,00]). Stratifiée par la gravité du TCI, on constate que la réduction de la mortalité secondaire au TCI dans le groupe TXA est significative chez les patients présentant un TCI léger à modéré (GCS 9 à 15) (RR = 0,88 [IC 95% 0,64–0,95]), mais pas chez les patients un TCI grave (GCS < 9) (0,99 [IC 95% 0,91-1,07]). Le délai de traitement avait un effet uniquement chez les patients présentant un TCI léger à modéré (p = 0,005). Contrairement à l’essai CRASH-2, il n’y avait pas de sur-mortalité pour les patients traités plus de 3h après le traumatisme (0,94 [IC 95% 0,81-1,09]. La prévalence de handicap était similaire entre les 2 groupes. Le risque d’événements indésirables thrombo-emboliques était similaire dans les 2 groupes (RR 0,98 (0,78–1,28) ; de même que le risque de convulsions (1,09 [IC 95% 0,09–1,33]).

 

Discussion :

L’acide tranexamique administré dans les 3 h suivant un traumatisme crânien réduit le nombre de décès attribuables au TCI de gravité légère à modéré (GCS 9-15). Cette constatation est cohérente avec l’hypothèse selon laquelle le TXA réduit les saignements intracrâniens. L’expansion de l’hémorragie se produisant dans les heures qui suivent la lésion, le délai de traitement réduirait le risque de saignements intracrâniens secondaires.

 

Parmi les points forts de cet article il faut noter le nombre de patients et la méthodologie robuste. On peut regretter le que l’appréciation du lien entre le décès et le TCI soit laissée au praticien et le manque de données détaillés sur l’état fonctionnel des patients à plus long terme (le délai de suivi de 28j est court pour des patients qui évoluent pendant plusieurs années).

 

Les patients doivent être traités dès que possible après une blessure. Contrairement à l’essai CRASH-2, l’administration de TXA plus de 3h après la lésion n’augmenterait pas le risque de décès ou d’autres événements indésirables. Étant donné l’absence de tout effet indésirable lié au TXA dans cet essai, il semble raisonnable de le proposer le plus rapidement possible à l’ensemble des patients présentant un TCI avec GCS <13 ou un saignement intracrânien au scanner quelle que soit la gravité ou l’horaire du traumatisme.

L’utilisation du TXA en pré-hospitalier devrait donc être élargi aux patients victimes d’un TCI avec GCS <13.

 

  1. CRASH-3 trial collaborators. Effects of tranexamic acid on death, disability, vascular occlusive events and other morbidities in patients with acute traumatic brain injury (CRASH-3): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. October 2019:S0140673619322330. doi:10.1016/S0140-6736(19)32233-0
  2. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): a randomised, placebo-controlled trial. The Lancet. 2010;376(9734):23-32. doi:10.1016/S0140-6736(10)60835-5