Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2) – The Lancet 2010

(« Effects of Tranexamic Acid on Death, Vascular Occlusive Events, and Blood Transfusion in Trauma Patients with Significant Haemorrhage (CRASH-2): A Randomised, Placebo-Controlled Trial » 2010)

 

CRASH-2 est l’essai princeps de l’utilisation de l’Acide Tranexamique (EXACYL) chez le patient traumatisé. Il s’agit d’un agent anti-fibrinolytique, qui stabilise le caillot. Pour rappel, une hyper fibrinolyse peut-être observée en réponse à un traumatisme ou à une chirurgie (Lawson et Murphy 2004). En chirurgie, l’acide tranexamique a montré son efficacité dans la réduction du saignement et de la transfusion (Henry et al. 2011).

Cet essai randomisé multicentrique (274 hôpitaux /40 pays) a inclus des patients adultes traumatisés avec ou à risque de saignement important dans les 8h du trauma. L’acide tranexamique (dose de charge 1 g en 10 min puis 1 g en 8h) ou le placebo était administré en double insu. Le critère principal de jugement était la mortalité hospitalière dans les 4 semaines suivant le trauma, certaines étiologies étaient recherchées (saignement, occlusion vasculaire (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral et embolie pulmonaire), défaillance multiviscérale, traumatisme crânien).

Résultats :

20 211 patients ont été inclus. La mortalité toutes causes a été significativement réduite dans le groupe traité (14,5% groupe acide tranexamique vs 16,0% groupe placebo, risque relatif 0,91, IC 95% 0,85-0,97; p = 0.0035). Le risque de décès dû à un saignement a été significativement réduit (4,9% vs 5,7%; risque relatif 0,85, IC 95% 0,66-0,96; p = 0,077).

Il n’y avait pas de différence de complications thrombo-emboliques entre les deux groupes.

Il est notable que l’effet bénéfique n’était pas observé si le traitement était administré plus de 3h après le traumatisme.

Discussion :

Il existe quelques limites à la généralisation de cette étude : la majeure partie des centres de cette étude était situés dans des pays en voie de développement dont l’organisation du système de soin peut différé du notre ; la définition des patients inclus dans cette étude est très/trop large allant du patient avec une hémorragie active au patient suspecté de pouvoir avoir un saignement actif.

Les doutes sur une éventuelle toxicité ont été infirmés par une étude conduite en chirurgie cardiaque où seule une augmentation des insuffisances rénales était constaté pour des posologies largement supérieure à celles utilisées en traumatologie (50 à 100 mg/kg) (Myles et al. 2017).

Par la suite, le bénéfice de l’acide tranexamique a été confirmé également dans l’hémorragie du post-partum (Shakur et al. 2017).

Il est remarquable qu’une molécule aussi ancienne, qui n’est donc plus sous brevet et d’un cout très modique (3.2 € le gramme) ait démontré aussi vite son bénéfice avec des études financées sur fonds publics.

L’acide tranexamique réduit le risque de décès chez les patients ayant subi un traumatisme lorsque celui-ci est administré dans les 3h. Sur la base de ces résultats, l’utilisation de l’acide tranexamique devrait être envisagée chez les patients ayant subi un traumatisme avec ou à risque hémorragique. Il a donc tout à fait sa place au sein des sacs des médecins et infirmiers SP, d’autant que plus l’administration serait précoce plus l’effet attendu est important.

« Effects of Tranexamic Acid on Death, Vascular Occlusive Events, and Blood Transfusion in Trauma Patients with Significant Haemorrhage (CRASH-2): A Randomised, Placebo-Controlled Trial ». 2010. The Lancet 376 (9734): 23‑32. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(10)60835-5.

Henry, David A, Paul A Carless, Annette J Moxey, Dianne O’Connell, Barrie J Stokes, Dean A Fergusson, et Katharine Ker. 2011. « Anti-Fibrinolytic Use for Minimising Perioperative Allogeneic Blood Transfusion ». In Cochrane Database of Systematic Reviews, édité par The Cochrane Collaboration. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. https://doi.org/10.1002/14651858.CD001886.pub4.

Lawson, Jeffrey H., et Michael P. Murphy. 2004. « Challenges for Providing Effective Hemostasis in Surgery and Trauma ». Seminars in Hematology 41 (1 Suppl 1): 55‑64.

Myles, Paul S., Julian A. Smith, Andrew Forbes, Brendan Silbert, Mohandas Jayarajah, Thomas Painter, D. James Cooper, et al. 2017. « Tranexamic Acid in Patients Undergoing Coronary-Artery Surgery ». New England Journal of Medicine 376 (2): 136‑48. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1606424.

Shakur, Haleema, Ian Roberts, Bukola Fawole, Rizwana Chaudhri, Mohamed El-Sheikh, Adesina Akintan, Zahida Qureshi, et al. 2017. « Effect of Early Tranexamic Acid Administration on Mortality, Hysterectomy, and Other Morbidities in Women with Post-Partum Haemorrhage (WOMAN): An International, Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial ». The Lancet 389 (10084): 2105‑16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30638-4.