Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation during Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest – Jabre – JAMA 2018
(Jabre et al. 2018)

La ventilation par Ballon Autoremplisseur à Valve Unisens (BAVU) est une technique moins complexe que l’intubation orotrachéale (IOT) pour la prise en charge des voies respiratoires pendant la phase de réanimation cardiaque cardiorespiratoire des patients en arrêt cardiorespiratoire extra-hospitalier (ACR-e). Ceci en particulier pour des praticiens moins entrainés qui ne la pratique pas régulièrement. Le recours à l’IOT est discuté du fait de données rétrospectives divergentes, certaines montrant une augmentation de la survie (Wang et al. 2012; Iwami et al. 2009), d’autres une augmentation de la mortalité (Fouche et al. 2014; Hasegawa et al. 2013). La ventilation au BAVU ne permet pas une protection des voies aériennes mais sa mise en place est plus rapide et n’interfère pas avec massage cardiaque. La question est parfaitement légitime pour les SSSM où se côtoient des médecins d’horizons très divers ainsi que des paramédicaux.
Le but de cet essai clinique randomisé multicentrique (France et Belgique) était de rechercher non infériorité de la ventilation au BAVU par rapport à l’IOT pour la gestion avancée des voies aériennes dans l’ACR-e en termes de survie avec un bon devenir neurologique à J28. Les patients ventilés par BAVU étaient intubés au décours de la réanimation en cas de reprise d’une activité cardiaque. En cas d’échec de la ventilation par BAVU le patient était intubé. La réanimation était réalisée selon les recommandations en vigueur, le rythme de RCP était de 30/2 pour le groupe BAVU, dans le groupe IOT le MCE était continu après intubation.

Résultats :
2043 patients ont été inclus et randomisés (âge moyen: 64,7 ans, 32% de femmes). La cause de l’ACR était cardiaque dans 66% des cas, médicale autre dans 27% et traumatique dans 7.0% des cas. En intention de traiter, la survie avec capacités fonctionnelles favorables à J28 était de 44 sur 1018 patients (4,3%) dans le groupe BAVU et de 43 sur 1022 patients (4,2%) dans le groupe IOT (différence, 0,11% [IC à 97,5%, -1,64% à l’infini]; P pour la non-infériorité = 0,11). La différence entre les deux groupes n’était pas significative en termes de survie lors de l’admission à l’hôpital ou au 28eme jour. Les complications incluaient une prise en charge des voies respiratoires difficile 18,1% dans le groupe BAVU vs 13,4% dans le groupe IOT (P = 0,004), échec 6,7% dans le groupe BAVU contre 2,1% dans le groupe IOT (P <0,001), et régurgitation du contenu gastrique 15,2% dans le groupe BAVU vs 7,5% dans le groupe IOT (P <0,001). Il était constaté une augmentation des pauses supérieures à 2 sec au cours de la RCP dans le groupe BAVU (P < 0,001).

Discussion :
Le design de l’étude donne une réponse à la question posée un peu difficile à comprendre : La non-infériorité de la gestion des voies aériennes par BAVU par rapport à l’IOT dans l’ACR-e n’est pas démontrée. En d’autres termes, soit la ventilation au BAVU est inférieure à l’IOT dans cette situation soit la puissance de l’étude est trop faible (effet inférieur à 1%) pour montrer la non-infériorité.
La ventilation au BAVU était associée à une augmentation des complications dans la gestion des voies aériennes et des interruptions dans la réanimation. Cet effet n’était pas observé dans le groupe IOT alors que c’est le cas dans d’autres études. Ceci est probablement lié au fait que dans la plupart des études sur ce sujet l’IOT est réalisée par des paramédics seuls alors qu’ici l’équipe comportait systématiquement un médecin expérimenté dans l’IOT. Le taux d’IOT difficile était similaire aux autres études (9 à 11%). Mal réalisée, la ventilation manuelle tout comme mécanique, peut-être délétère en particulier sur le plan hémodynamique et ce quelle que soit la méthode utilisée. Malheureusement, aucune donnée sur le mode de ventilation des patients intubés n’était disponible.
Pour la pratique cet article semble conforter le fait de proposer une IOT dans cette situation pour les praticiens qui ont l’habitude de cette technique. Pour les praticiens moins expérimentés, le risque de perte de temps voir d’échec d’IOT fait préférer la ventilation au BAVU avec canule de « guedel » et une optimisation des autres axes (MCE, défibrillation, réanimation médicamenteuse) qui ont fait preuve de leur intérêt sur la survie.

Bibliographie :
– Fouche, Pieter F., Paul M. Simpson, Jason Bendall, Richard E. Thomas, David C. Cone, et Suhail A. R. Doi. 2014. « Airways in Out-of-Hospital Cardiac Arrest: Systematic Review and Meta-Analysis ». Prehospital Emergency Care 18 (2): 244‑56. https://doi.org/10.3109/10903127.2013.831509.
– Hasegawa, Kohei, Atsushi Hiraide, Yuchiao Chang, et David F. M. Brown. 2013. « Association of Prehospital Advanced Airway Management With Neurologic Outcome and Survival in Patients With Out-of-Hospital Cardiac Arrest ». JAMA 309 (3): 257. https://doi.org/10.1001/jama.2012.187612.
– Iwami, Taku, Graham Nichol, Atsushi Hiraide, Yasuyuki Hayashi, Tatsuya Nishiuchi, Kentaro Kajino, Hiroshi Morita, et al. 2009. « Continuous Improvements in “Chain of Survival” Increased Survival after out-of-Hospital Cardiac Arrests: A Large-Scale Population-Based Study ». Circulation 119 (5): 728‑34. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.802058.
– Jabre, Patricia, Andrea Penaloza, David Pinero, Francois-Xavier Duchateau, Stephen W. Borron, Francois Javaudin, Olivier Richard, et al. 2018. « Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory Arrest: A Randomized Clinical Trial ». JAMA 319 (8): 779. https://doi.org/10.1001/jama.2018.0156.
– Wang, Henry E., Daniel Szydlo, John A. Stouffer, Steve Lin, Jestin N. Carlson, Christian Vaillancourt, Gena Sears, et al. 2012. « Endotracheal Intubation versus Supraglottic Airway Insertion in Out-of-Hospital Cardiac Arrest ». Resuscitation 83 (9): 1061‑66. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2012.05.018.